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脳梗塞のリハビリと後遺症
押さえておきたいポイント


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脳の血管が詰まって起きる「脳梗塞」は、いまや日本人の死因の第四位を占める「脳血管障害(脳卒中)」の一つです。
脳卒中全体の7~8割を占めるとされ、その発症数も年間20~30万人に達すると言われています。

脳血管疾患の治療技術の発達により、脳梗塞の死亡率は、近年は大きく低下する傾向にあります。
しかし、最悪の場合「死に至る病」であることに変わりはなく、脳卒中による死亡の6割以上を、いまだに脳梗塞が占めているのです。
(なお、この病気の概要と具体的な症状については、関連サイト 「脳梗塞の前兆と症状~予防・治療の概要を知る」「脳梗塞と食事~予防・改善に向けた食事療法」も、あわせてご覧ください)。

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また治療で後手を踏んだ場合は、家族や周囲の人の介護・介助を必要とする、さまざまな「後遺症」が残ることの多い病気でもあります。

そして脳梗塞は「再発しやすい病気」です。

発症したという事実は、その人の脳血管が詰まりやすい傾向にあることを示すだけでなく、脳の別の部分が同様の症状にみまわれる可能性をも示唆しています。

一般に、最初の発症と同じ種類の脳梗塞を再発する可能性が高く、特に発症してからの一年間がもっとも再発しやすいと言われ、特段の注意が必要な時期とされます。

後遺症の軽重を問わず、脳梗塞によって失われた機能の回復をはかるため、またその再発防止をはかるためにも、後述するさまざまなレベルの「リハビリテーション(リハビリ)」を、継続して行っていく必要があります。

ただし、一口に「リハビリ」と言っても、長期間にわたる周囲のサポートが必要であること、本人が「周囲に迷惑をかけている」と感じて気持ちがどうしても委縮しがちなため、継続的なメンタルケアが必要なこと、そしてなによりリハビリに取り組むこと自体が「脳梗塞の再発予防」のために欠かせないプロセスであることなど、リハビリにあたって注意するべき点は数多くあります。

以下、脳梗塞の後遺症から回復をはかるためのリハビリにつき、患者本人を支える家族・関係者の立場も踏まえ、気をつけたいポイントを整理します。

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さまざまな後遺症~急性期の治療が最も重要



脳梗塞はその発症から(検査時間も含む)4時間半以内であるならば、「tPA」という脳の血栓(血のかたまり)を溶解する薬の投与により、脳の血流の回復を図るための効果的な治療を行うことが可能です。
対応できる専門病院は限られるものの、発症から8時間以内なら「脳血管カテーテル治療」という選択肢もあります。

しかし不幸にして早期の治療がかなわなかった場合は、脳のどの部位が障害を受けたかによって、さまざまな症状を呈する後遺症が残る可能性が高まります。なお後遺症の深刻さは、必ずしも梗塞の大きさに比例するものではありません。

後遺症は、その程度に差があるものの脳梗塞ではほぼ必ず見られる症状であり、また体の片側・半分だけに出ることが多い点が、ひとつの特徴になっています。

もっともよく見られる後遺症は、体の片半分にあらわれる「運動麻痺」やしびれなどの「感覚障害」、そして後述する「高次脳機能障害」に関わる、モノの名前が言えないあるいはろれつが回らないといった「言語障害(失語症・構音障害)」等です。
これらはどのタイプの脳梗塞においても程度の差こそあれ、ほぼ共通して観察される症状です。

その他にも意識障害や視覚障害、あるいはめまいや体のふらつきといった症状がみられることもありますが、実はこれらは必ずしも脳梗塞に起因する症状とは限りません(だからといって放置して良いはずもなく、できるだけ早期に専門医の診察を仰ぎ、病状を特定して適切な治療を受けることが必要です)。

発症後には、とくに治療を受けずとも症状がほぼ自然に無くなってしまう(TIA、一過性脳虚血発作)患者が、全体の2割程度いるとされます。
脳梗塞に襲われた直後は、本人の意識も比較的はっきりしており、受け答えなどがちゃんとできるケースも多いため、そのまま放置されてしまうことも珍しくありません。

しかしここで間違えてならないのは、「症状の消失は、脳梗塞からの回復をなんら意味しない」ことです。
むしろその段階で、一部の死滅した脳の神経細胞(梗塞)が周囲の生きた神経細胞を取り込むかのように、時間が経つにつれて広がっていく可能性が高いのです。

したがって、脳梗塞の発症が疑われるときは「とりあえず様子をみる」といった対応は厳禁です。
症状のいかんを問わずただちに救急車を呼んで、専門病院で診察・治療を受ける必要があります。

後遺症を防ぐ、また後遺症をできるだけ軽いレベルでとどめるためにも、「脳梗塞は、発症直後(急性期)における早期の治療対応がきわめて重要な病気」であることは、よく心に留めておきましょう。

脳梗塞による死亡率が下がってきている一方、、近年大きく問題になってきているのが、その後遺症による「本人の生活の質(Quality of life、QOL)の低下」です。

脳梗塞の発症をきっかけとして、本人の性格が以前とは別人のように変わってしまうことも、少なくありません。
障害の部位によっては感情の抑制がうまくいかなくなったり、あるいはうつ病・不眠・脳血管性認知症の発症など、感情・精神面における後遺症が残ることもあります。

以上のような身体的・精神的な後遺症から最大限の回復を果たし、自立した日常生活を送ることを目指して行われる(もしくはそのための支援を行う)のが「リハビリテーション(リハビリ)」です。

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リハビリの主な目的と内容・期待される効果



脳梗塞のリハビリの主な目的は、「再発の防止」及び「日常生活における機能障害や能力低下からの回復を目指し、生活の質の向上と維持をはかる」ことにあります。
再発防止のためには、脳に血栓ができるのを防ぐ投薬治療や、動脈硬化・高血圧・糖尿病などのいわゆる生活習慣病の危険因子を遠ざけるための、生活習慣の確立が必要です。

改善のため、脳梗塞の食事療法の実践と同じくらい効果的で欠かせないのが「リハビリを通じた適度な運動」です。
機能障害等からの回復という点では、後遺症で寝たきりとなったなどの理由で筋力が衰えたり、あるいは関節が固まったりする、いわゆる「廃用症候群」を予防することが主な目的となります。

廃用症候群では肺炎や認知症などの二次的障害を起こすリスクも高まるため、残っている機能を活性化し、なおかつ廃用症候群によってそれらを失わないようにすることが、リハビリにおいて目指すべきことになります。
通常は、発症・治療後のできるだけ早い段階でリハビリ専門医とリハビリ担当看護師のもと、理学療法士や作業療法士・言語聴覚士・看護師・栄養士・薬剤師・義肢装具士らから成るチームアプローチによる療法を通じて、リハビリが開始されることになります。

医学的なリハビリは、脳梗塞発症直後~2ヶ月までの「急性期」、病状安定後から3~6ヶ月程度までの「回復期」、それ以降の「維持期」の三段階に分かれています。
一般に急性期のリハビリは病院で、また回復期のリハビリはリハビリ病棟や専門施設で、集中的に行われます。

ちなみに回復期の段階で、急性期に入院していた病院から転院することになりますが、地域によってはリハビリ施設が不足気味のため、最適なタイミングで希望するリハビリ施設に入ることが叶わないケースも、珍しくありません。
まず急性期の病院がグループ内に附属のリハビリ施設を有しているかどうを確認し 、そうでない場合はできるだけ早いうちに、希望条件に近い専門施設を探すべく家族が動き出すことが必要です。

急性期リハビリは、病後の寝たきりなどによる廃用症候群の予防が目的となります。よってできるだけ早く行う必要があり、多くの医療機関では脳梗塞の治療と並行して、この急性期リハビリにもっとも力を入れています。
具体的には手足の関節を動かしたり(関節可動域訓練)、寝たきりによる床ずれを防ぐための体位変換、(坐位や起立等の)基本動作訓練などが行われます。


なぜ脳梗塞の治療後さほど時間を置かず、すぐにリハビリを始める必要があるのでしょうか?
脳には「学習された不使用」という現象があります。たとえば右手に麻痺の後遺症がある場合、左手ばかりを使って用をすませていると、もう右手を使わなくていいのだと脳が判断してしまい、右手にかかる機能の回復が遅くなってしまうのです。
そのような状態が不可逆的に固まってしまうことを避けるべく、病院では病状の安定を確認した段階ですみやかに、ベッドサイドや訓練室において急性期リハビリが開始されます。

ただし急性期のリハビリは、患者が体力面・精神面で不安定な状態におかれていることもあり、たとえば運動による血圧の急変などを避けるため、医師や看護師あるいはリハビリの専門家の指示の下で、慎重に行われる必要があります。

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回復期リハビリは急性期病棟でなく、回復リハビリ病棟で行われます。
日常生活で必要な食事・歩行・排泄など身体機能の回復に力点が行われ、さまざまな訓練が実施されます。
脳梗塞の場合、医科診療報酬点数上の受診できる上限は原則として最大180日間ですが(例外的に延長も可能)、大部分の方がこの期間内に日常生活ができる水準までに回復しています。

回復期の日数を経過した後は主に自宅を中心に、日常生活を営みながら行うのが、維持期(在宅)リハビリです。
回復した身体的機能の維持が目的となり、生涯にわたって終わりなく行うことになります。

回復期までに回復せずに残った後遺症に対しては、在宅リハビリが中心となります。
一般に脳血管疾患のリハビリは、発症から6ヶ月程度までが効果的に実施できる期間とされており、その後は回復の程度に応じて、医療保険や介護保険で用意された外来(訪問)リハビリや通所リハビリなどのサービスを活用しながら、自宅でリハビリを行うのが一般的です。


脳梗塞によって失われた機能をリハビリによって100%回復することは、現実にはなかなか難しいでしょう。
一度死んでしまった脳の神経細胞それ自体は、残念ながら回復が不可能であり、リハビリで脳梗塞で失われた機能そのものを再生することはできないからです。

ただしこれまでの脳の機能研究によれば、リハビリを続けることで死滅した脳細胞の近くにある脳細胞が新たなネットワークを形成し、その機能をある程度まで肩代わりする(脳の可塑性[かそせい]と呼ばれます)ことが判明しています。
急性期・回復期の段階で適切なリハビリを集中的に続けることによって、廃用症候群を防ぐと同時に、脳機能の再編成を促して日常生活動作を回復させ、自宅での自立した生活につなげることが可能になります。

脳梗塞は発症から半年程度で病状がほぼ固定され、その全容が見えてきます。
したがって、最初に脳梗塞が起きたときの症状と発現した障害の度合いにより、後遺症からの回復がどの程度まで見込めるかという「ゴール」も、だいたいの目算が立つわけです。
そのゴールを目ざして、リハビリテーションが行われることになります。

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せっかく回復期に取り戻した感覚や機能も、その後に放置してしまっては、再び状態が低下していきます。それを防ぐためにも維持期においては、医師の定期診察を受けつつ在宅リハビリを適切に続けていくことが必要です。
それにより回復期を経てもなお残ってしまった後遺症を、最小限の範囲にとどめておくことも可能になります。

リハビリが実質的に不可能な重篤な脳梗塞患者もいることを踏まえれば、「リハビリが行えるぶん恵まれた状況にある」という考え方もできるはずです。
したがって、脳梗塞になったときを最悪の状態とするなら、「休まずリハビリを続ければ、たとえ変化がゆっくりであろうとも、必然的に今より良くなっていく」といった前向きな気持ちを、本人も家族も持ち続けることが極めて大切です。

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リハビリテーションの実際



急性期や回復期において専門の医療機関等で行われるリハビリの具体的アプローチには、主に「理学療法」「作業療法」「言語聴覚療法」があります。

理学療法は通常は入院直後から開始されますが、たとえばベッドからの起き上がりや車椅子への移動・歩行訓練の他、関節の曲げ伸ばしを行う運動や、パルスや温熱を通じて筋肉を動かしやすくする療法などが行われることになります。

作業療法は、食事や入浴・トイレや着替えなどのいわゆる「日常生活動作」を含めたすべての生活動作を視野に入れ、さまざまな器具・道具(自助具)を使った「作業」とよばれる動作訓練により、その機能の回復と向上をめざすものです。
患者の家族に対しては

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、転倒予防のための室内環境整備や福祉用具の選択、あるいは日々の介助方法にかかわるアドバイスなどが行われます。

言語聴覚療法においては、聞く・話す・読む・書くといった機能が脳梗塞後にどの程度失われたか、あるいは保たれているかをチェックしたうえで、個々の患者の状況に応じた訓練が行われることになります。
言語聴覚士による訓練以外にも、回復の度合いに応じて、家族が患者と日常生活上のコミュニケーションをとる機会を少しづつ増やしていくなどの時間をかけた対応が必要になります。
脳梗塞によって、食べ物や飲み物がうまく咀嚼・飲み込めなくなる「摂食・嚥下(えんげ)障害」になる場合がありますが、その機能回復のための訓練も、言語聴覚療法として行われます。

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高次脳機能障害とリハビリ



人には、手足を動かしたり食べ物を噛んで飲み込んだりといった動物として無意識に行っている「生命維持に関わる機能」と、人間だけが持つより高いレベルの「高次脳機能」があります。

「高次脳機能」とは、感情のコントロール・言葉・視覚や聴覚・記憶・思考等の、いわゆる認知機能に当たります。病気・事故による脳の損傷でこの高次脳機能が失われるのが、「高次脳機能障害」です。
その大半は脳梗塞や脳出血など脳器質の病気に起因するもので、引き起こされる後遺症により、日常生活面でさまざまな困難が生じます。

高次脳機能障害による症状には、「記憶障害」「注意障害」「遂行機能障害」「社会的行動障害」「病識欠如」「失行症」「失語症」「失認症」などがあります。
脳梗塞によるものである場合、脳のどの部位が障害を受けたかによって、現れる後遺症も異なります。

【記憶障害】:新しいことが覚えられない。物の置き場所を忘れる。道に迷う。
【注意障害】:ボンヤリしていることが多く、ミスが多発する。同時に2つのことを行うことができない。
【遂行機能障害】:計画だった行動ができない。行き当たりばったりになる。
【社会的行動障害】:適切な人間関係が作れない。物事に対する意欲や、感情をコントロールする力が低下する。
【病識欠如】:自分の病気・障害をうまく認識できない・あるいは否定する。
【失行症】:動作のマネができない、道具をうまく使えない。
【失語症】:聞き話すことや読み書きに、困難を生じる。物の名前が言えなくなる。
【失認症】:視覚や聴力など認知器官の機能が正常でも、それが何かを認識できない。

「高次脳機能障害」の定義や呼称は、国の行政機関や医療現場によって多少の違いがあることを知っておきましょう。
たとえば、行政では「失語症」を高次脳機能障害と区別して扱っていますし、病院の精神科では同様の症状を主に「器質性精神障害」と呼んでいます。
しかし定義や呼び名が多少異なっても、対象があくまで「脳の器質にかかる後天的病気や事故がもたらした、認知機能の障害」であることは共通しています。

病院では一定の診断基準にもとづき、CT/MRIによる画像検査と問診を通じて、診断を確定します。
高次脳機能障害を理解する(高次脳機能障害情報・支援センター)

高次脳機能障害には、たとえば手足の麻痺のような目に見える後遺症が無いのに病前と同じ行動がとれない、いわゆる「どことなくおかしい」感じこそあるものの、周囲の人々に障害の存在が気づかれにくい、という特徴があります。そのため「見えない障害」と呼ばれたりもします。
本人や家族も原因がわからずに対処が遅れたり、あるいは治療やリハビリの方向性を間違える恐れがあります(たとえば高次脳機能障害を原因とした失語症を、認知症と間違えてしまうなど)。

現状で高次脳機能障害そのものの解明がまだ完全でないこともあり、それに対するリハビリの方法論も確立されていません。
個別の症状をしっかり把握し、それに対して有効と考えられるリハビリを、なるべく早く始めることが重要とされています。
それでも有効とされるアプローチが現場で積み上がってきており、家族としては看護師やリハビリチームの専門家とよく相談しながら、本人と根気よくコミュニケーションをとっていく必要があります。

家族としては、まず本人に対する「ていねいな観察」が必要です。
たとえば、本人はどういったことが理解できて、何をわかりにくいと感じているのか。昔のことはどれくらい覚えているのか。
嬉しいときやリラックスしたときは、どういった表情を見せるのか。
集中できる時間はどれくらいあるのか、イライラし始めたときに見せるサインは何なのか。

観察によって得た気づきを、言葉だけでなく表情や身振り・手振りを交えながら伝えましょう。本人の苦手意識や情報の欠けを補うことによって、一緒にリハビリを進めているという一体感と、前向きな気持ちを保つことができます。

加えてリハビリで大切なことは、「高次脳機能障害は、孤立した精神的症状ではない」ことを家族が理解することです。
機能面でダメージを受けた脳を使って考えたり話したりすることは、本人にとって多大なエネルギーの消耗を伴う、ひどく疲れる行為になります。

たとえボンヤリしているように見えても、本人としては混乱しながらも精一杯頭を使い続けているのかもしれず、外から軽々に判断すべきではありません。
いずれにせよリハビリによる長時間の集中ですっかり疲れてしまった本人を、周囲がいくら追い立てたところで、なかなか成果がでるものでもありません。

まずは気持ちをゆったりと構えてもらえるよう、軽い体操や散歩などの運動を日常的に行って、生活のリズムを整える。
医師や管理栄養士とも相談して、栄養バランスのとれた食事メニューを、しっかり咀嚼して摂ってもらう。リハビリの合間には休憩を十分にとってもらう。

入院等によって衰えた身体の基礎体力を回復することをまず優先し、その土台に立った脳機能のリハビリを行うことが重要です。
脳(心)の回復に必要な前提条件は、「リハビリをしっかり受け止められるだけの身体(体力)」であることを、、家族としても理解する必要があります。

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回復は長期戦 家族や周囲への目配りも必要



リハビリを支える家族・関係者として踏まえておきたいのは、リハビリとはあくまで患者本人の思いや自分自身に対する尊厳があってこそ成立するもので、単なる肉体的機能の回復を目指した運動ではない、ということです。

本人が脳梗塞になった現実・その再発の恐怖・後遺症からの復活をはかろうとするなかで、自分の意に沿わないかたちでリハビリを強制されていると感じるようでは、その十分な効果も引き出せず、また本人の今後の人生に対する気力を削ぐことにもなりかねません。

リハビリの効果がなかなか思うようにあがらず、聞き取りや会話がうまくいかないことに強く落胆して、うつ状態になる患者もいるのです。

脳梗塞となったことに引け目を感じ、外部とのコミュニケーションを上手にとれず本人が引きこもりがちになることも珍しくありません。
特に後遺症として失語症が残ると自分の思いをうまく言葉にできず、コミュニケーションをとること自体あきらめてしまう方も少なくありません。

あるいは失語以外の認知機能はちゃんと保たれているにもかかわらず「認知症」と間違われ(失語症と認知症は異なる病気だが、診断による判別が難しい)、プライドが傷ついて強いストレスを抱え込んでいる方もいます。
こういった理由からリハビリへの取り組みが消極的になってしまうと、そのぶん後遺症からの回復が遅れることにもなります。

本人が寝たきりの状態から、リハビリによってわずかでも室内を歩けるようになった時に、その回復を喜ぶどころか「下手に歩き回られて事故でも起きたら大変だし、以前より介護の負担が増えるのは困る」と主張して、リハビリを続けるのを渋った家族の例もあります。
家族のこのような消極的対応が本人の回復への意欲をどれほど削ぐものかは、考えるまでもないでしょう。

また患者のリハビリに集中するあまり、世話をする家族や周囲の関係者の状況をまったく顧みないというのも問題があります。
住み慣れた在宅でのリハビリが望ましいという思いは、当然にあることでしょう。
しかしながら長期にわたる在宅リハビリは、家族をはじめとする周囲の献身とサポートの存在があってはじめて成立することも確かです。

たとえば居室内のバリアフリー化にかかる費用や、介護保険適用外のサービス利用などに関して、長期にわたる経済的負担を安定してまかなえることも、リハビリを続けていくための必要条件となるはずです。
あくまでケース・バイ・ケースで判断すべき問題となりますが、家族が負担を感じながら在宅リハビリを続けるよりも、介護施設に入所してもらい家族は側面からサポートをするほうが、本人と家族の双方にとってベターとなる状況もあり得るわけです。

最後になりますが、患者がお住まいの地域において、リハビリをサポートする支援センターや任意団体、あるいは患者会などの組織がある場合は、積極的に参加することを考えたいものです。
交流による情報の入手だけでなく、本人の社会復帰を精神面で後押しする効果なども見込まれるからです。

ただし現在は、都道府県によっても地域のリハビリ支援体制にばらつきが大きいようですので、事前によく調べておく必要があります。

いずれにせよ、脳梗塞のリハビリ・後遺症から派生する大小のさまざまな問題を本人や家族だけで抱え込まず、外部との交流によってストレスの軽減をはかっていくことがとても大切であることを、心に留めておきたいものです。

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